Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Registro Único de Pacientes con Psoriasis y Artritis PsoriásicaNombre *NombreApellidosDiseñoCorreo electrónicoCédula o Pasaporte *CédulaPasaporteCédulaLugar de nacimientoSeleccione Provincia o ComarcaBocas del ToroChiriquíCocléColónDariénEmberá WounaanGuna MadugandíHerreraLos SantosNbäge BugléPanamáPanamá OesteVeraguasLugar de residenciaSeleccione Provincia o ComarcaBocas del ToroChiriquíCocléColónDariénEmberá WounaanGuna MadugandíHerreraLos SantosNbäge BugléPanamáPanamá OesteVeraguasPasaporteNacionalidadFecha de Nacimiento *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Teléfono *Sexo *SeleccioneMasculinoFemeninoPrefiero no especificarOcupación *Seleccione OcupaciónTrabajaEstudiaIndependienteJubiladoDesempleadoDiseño¿Esta usted diagnosticado? *SíNo¿Edad en la que fue diagnosticado?Tipo de Psoriasis *Seleccione tipo de PsoriasisArtritis PsoriásicaPsoriasis en Placas o Psoriasis VulgarPsoriasis Guttata o en GotasPsoriasis Inversa o InvertidaPsoriasis Ungueal o en UñasPsoriasis PustulosaPsoriasis EritrodérmicaSub-Tipo de PsoriasisNo especificada¿Motivo por el cual no ha sido diagnostico?Factor económicoFalta de especialistas en la localidadFalta de Centros Médicos en la localidadOtroEspecifique (Otro)Tipo de Seguro *Seguro Social (CSS)Seguro PrivadoNo tengo seguro¿Recibe atención médica? *SíNoDiseñoNombre del MédicoEspecialidad del MédicoSeleccione especializaciónMédico GeneralDermatólogoReumatólogoPsicólogoPsiquiatraLugar de atenciónDiseñoNombre del MédicoEspecialidad del MédicoSeleccione especializaciónMédico GeneralDermatólogoReumatólogoPsicólogoPsiquiatraLugar de atenciónDiseñoNombre del MédicoEspecialidad del MédicoSeleccione especializaciónMédico GeneralDermatólogoReumatólogoPsicólogoPsiquiatraLugar de atenciónDiseño¿Recibe tratamiento actualmente? *SíNoTópicoOralBiológicoFototerapiaSíNo¿Esta satisfecho con su tratamiento actual?SíNoMás o menos¿Tiene algún familiar(es) con psoriasis y/o artritis psoriásica? *SíNoParentescoDatos importantesAutoriza usted que los datos proporcionados puedan ser utilizado en los registros de estadísticas y censos nacionales de pacientes con Psoriasis y Artritis Psoriásica (copia) *SíNoDiseño¿Estaría dispuesto a compartir su testimonio? *SíNoConfirma usted la veracidad de los datos proporcionados *SíEnviar